En la última entrada de este blog reflexionábamos sobre los nuevos anticoagulantes orales y el arduo panorama que se nos presenta, un panorama en el que el clínico tiene serias dificultades para tomar decisiones, en medio de un fuego cruzado en el que no siempre las posiciones son honestas y resulta difícil saber dónde está la verdad. No obstante sólo pintamos la mitad del cuadro. La otra mitad, la de los anticoagulantes clásicos, requiere algunos brochazos más.
Los que llevamos algunos años trabajando recordamos un tiempo, antes del año 2009, en el que la preocupación por la anticoagulación oral era escasa. No había consorcios de profesionales y pacientes alertando sobre la importancia de la detección de la arritmia y pocos nos ocupábamos de evaluar qué porcentaje de pacientes con indicación estaban anticoagulados ni cuántos de los anticoagulados estaban bien controlados. El Sintrom(R) era un fármaco ya viejo, que no le interesaba promocionar a nadie, temido por quienes se tenían que enfrentar a sus consecuencias hemorrágicas, y todos los ojos estaban puestos en un futuro que se prometía venturoso en que nuevos fármacos vendrían a solucionar todos los problemas que el incómodo Sintrom(R) planteaba.
Afortunadamente hoy, y cada vez más, el ictus es una preocupación para el mundo sanitario y particularmente el ictus embólico ha recibido una atención creciente y constante. Eso sí, hay tanto ruido que a veces es difícil distinguir la música. Vamos tan rápido que se nos escapan los detalles. Y los detalles son importantes. Algunas preguntas quedan sin responder, la mirada queda enajenada por la novedad (no te pienses sin sangre / no te juzgues sin tiempo, decía el poeta) y todo se vuelve borroso e igual.
Por eso he querido reunir aquí algunas de las preguntas que, acerca de la anticoagulación llamada clásica, me he hecho a lo largo de los años y han quedado sin responder, para que las responda, por favor, quien pueda o sepa. Ahí van.
(1) ¿La metodología para la comparación entre los nuevos anticoagulantes orales y la warfarina se ajustó a lo que se espera de un estudio científico? Me refiero a que, en todos los ensayos pivotales de los ACOD, uno de los brazos estaba constituido por el nuevo anticoagulante, especificándose exactamente la dosificación y control que se debía realizar al paciente, mientras que en el brazo de la warfarina se señalaba simplemente que se controlaría de acuerdo con el protocolo local. Por ello, los brazos de warfarina, en todos los estudios, se parecen a esto (sacado del ensayo RE-LY):
Es decir, no se hizo una comparación de un fármaco con otro en-las-mejores-condiciones-de-uso, sino que se compararon los nuevos fármacos en óptimas condiciones de uso con una warfarina deslocalizada, metiendo en el mismo saco el mal control de Taiwán y el buen control de Suecia. Por ello, uno se plantea que, si como dicen los ensayos (con las reservas apuntadas en la entrada anterior), los nuevos fármacos no son inferiores a warfarina en esta muestra internacional, ¿seguirán siendo no-inferiores en los bien controlados pacientes suecos o finlandeses o australianos?
Y dándole la vuelta al argumento, la ventaja de los ACOD será potencialmente mayor en lugares donde el control de los anticoagulantes clásicos es más deficiente, que suelen coincidir con países económicamente más comprometidos y por tanto donde menos acceso a los ACOD tendrá la generalidad de la población. "If the major determinants of health are social, so must be the remedies", dice en el frontispicio de la casa de Rafa Cofiño.
(2) ¿Son extraños los suecos o somos negligentes todos los demás en el control del INR? Asumiendo que la cifra sueca sea el tope de buen control, aún nos quedan, en el caso de España, once escalofriantes puntos porcentuales de mejora (uno cuantos más si hacemos caso al estudio ARISTOTLE).
¿Alguien está trabajando en mejorar esto? Es más, (3) ¿en cuántos de nuestros servicios de control de coagulación se realizan auditorías que nos permitan conocer la calidad del control llevado a cabo? Porque esa cifra condicionará en gran medida el beneficio de una alternativa terapéutica... En lugar de quedarnos sentados esperando a que alguien decida si los ACOD son mejores o peores, ¿no deberíamos estar trabajando en mejorar la calidad del control del INR que, queramos o no, afecta a la mayoría de los pacientes anticoagulados de este país?
Tal vez no sea representativa de nada, pero la tabla que pueden ver a continuación relata la evolución del INR, los controles que se fueron realizando y los cambios de dosis que conllevaron en una persona cercana que requirió iniciar un tratamiento anticoagulante por una fibrilación auricular no valvular de debut. Antes de llegar al primer control pasó por dos meses de espera, desde el establecimiento de la indicación en un Servicio de Urgencias hasta el primer contacto con un Hematólogo, durante los cuales, ya establecida la necesidad de anticoagulación oral, recibió heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas.
En total transcurrieron tres meses y medio desde el inicio del tratamiento con warfarina hasta la consecución de un INR en rango terapéutico, y cinco meses y medio desde el establecimiento de la indicación. Con estas cifras no es extraño que anhelemos una alternativa.
(4) ¿Son razonables estos intervalos entre cada medición del INR en el periodo de ajuste? Hay autores que recomiendan chequear el INR a diario o cada dos días hasta que esté en rango terapéutico durante dos días consecutivos (!!), y a partir de ahí chequearlo cada 3-5 días. Cuando se alcance un INR y una dosis estable durante una semana recomiendan realizar controles semanales, y cuando esté estable durante 2-3 semanas, aumentar los intervalos a 4 semanas. ¿Es razonable un control tan exhaustivo? Supongo que es discutible, pero entre un extremo y otro hay una distancia abismal y en ella, seguramente, un modo razonable de acercarse al problema.
(5) ¿Son razonables los intervalos de 4-6 semanas que se establecen habitualmente una vez que se ha alcanzado un INR estable? Si, como realmente ocurre, una sobredosificación o una infradosificación pueden representar un grave riesgo para la salud, estos intervalos son cuestionables. Hay bastantes estudios que muestran cómo un incremento del número de controles redunda en un aumento del tiempo en rango terapéutico (TTR), y esto parece justificar la superioridad de los programas de auto-monitorización, en los que los pacientes realizan controles con cadencia semanal o incluso mayor. En un estudio alemán, 200 pacientes monitorizados por el método convencional (controles cada 24 días) presentaron un TTR de 48%, que aumentó al 64% cuando los intervalos de control se redujeron a dos semanas, y al 76, 89 y 90% respectivamente al realizar los controles con intervalos de 8, 4 y 2 días.
En el mismo sentido, investigadores suecos (¿casualidad? seguramente no) utilizaron un modelo matemático para calcular el efecto producido sobre el TTR por un aumento de la frecuencia de los controles. Como se aprecia en la siguiente tabla, el TTR pasa del 58% para un intervalo de control de 21 días al 80.7% si los intervalos de control son de tres días.
La número (6) es una gran pregunta: ¿podemos mejorar la calidad del control de nuestros pacientes anticoagulados? Aquí sí que tengo respuesta: sí. Podemos porque otros lo han hecho, sólo hay que mirar e intentar ir por el mismo camino. En Suecia, en el año 2006, se creó AuriculA, un registro nacional de calidad de la anticoagulación oral, que incluye un programa de dosificación online que sugiere la dosificación de warfarina a través de un algoritmo basado en los dos últimos INR. En el año 2008 informaron de un TTR de 75.7% para los pacientes controlados en centros hospitalarios y de 80.3% para los controlados en centros de atención primaria.
Termino con el (7) ¿Seguirán siendo los ACOD no-inferiores a una warfarina bien manejada? Un reciente estudio, otra vez sueco, nos da alguna pista, mientras desde Canadá llaman a la acción.
No hay duda, en cualquier caso, de que hay mucho por hacer y de que, en lugar de tirarnos los trastos a la cabeza por las dudas de si lo nuevo es bueno o más bien no, deberíamos remangarnos y poner a funcionar lo que ya teníamos. Nuestros pacientes ganarían mucho.
Y mientras me dirijo a la estación a coger el tren de cercanías pienso en una extraña analogía. Hace diez años la mayor parte de los desplazamientos públicos de viajeros de cercanías en Asturias se hacían en tren. Entonces, por motivos que nos parecían oscuros, las líneas férreas fueron privadas de recursos y fueron deteriorándose hasta límites intolerables. Tanto es así, que los usuarios nos cansamos y dejamos de utilizar el tren, e incluso comenzamos a pedir que lo eliminaran. Y tanto se deterioró, y tanto lo abandonamos, que en unos pocos días al Ministerio de Fomento no le va a quedar más remedio que quitarle la condición de Servicio Público. El tren se muere, aunque bien mirado, ¿quién quiere tren, si tenemos estos autobuses tan buenos? Además, podemos privatizar las líneas de cercanías más rentables y seguro que mejoran muchísimo...
Afortunadamente hoy, y cada vez más, el ictus es una preocupación para el mundo sanitario y particularmente el ictus embólico ha recibido una atención creciente y constante. Eso sí, hay tanto ruido que a veces es difícil distinguir la música. Vamos tan rápido que se nos escapan los detalles. Y los detalles son importantes. Algunas preguntas quedan sin responder, la mirada queda enajenada por la novedad (no te pienses sin sangre / no te juzgues sin tiempo, decía el poeta) y todo se vuelve borroso e igual.
Por eso he querido reunir aquí algunas de las preguntas que, acerca de la anticoagulación llamada clásica, me he hecho a lo largo de los años y han quedado sin responder, para que las responda, por favor, quien pueda o sepa. Ahí van.
(1) ¿La metodología para la comparación entre los nuevos anticoagulantes orales y la warfarina se ajustó a lo que se espera de un estudio científico? Me refiero a que, en todos los ensayos pivotales de los ACOD, uno de los brazos estaba constituido por el nuevo anticoagulante, especificándose exactamente la dosificación y control que se debía realizar al paciente, mientras que en el brazo de la warfarina se señalaba simplemente que se controlaría de acuerdo con el protocolo local. Por ello, los brazos de warfarina, en todos los estudios, se parecen a esto (sacado del ensayo RE-LY):
Y dándole la vuelta al argumento, la ventaja de los ACOD será potencialmente mayor en lugares donde el control de los anticoagulantes clásicos es más deficiente, que suelen coincidir con países económicamente más comprometidos y por tanto donde menos acceso a los ACOD tendrá la generalidad de la población. "If the major determinants of health are social, so must be the remedies", dice en el frontispicio de la casa de Rafa Cofiño.
(2) ¿Son extraños los suecos o somos negligentes todos los demás en el control del INR? Asumiendo que la cifra sueca sea el tope de buen control, aún nos quedan, en el caso de España, once escalofriantes puntos porcentuales de mejora (uno cuantos más si hacemos caso al estudio ARISTOTLE).
Tal vez no sea representativa de nada, pero la tabla que pueden ver a continuación relata la evolución del INR, los controles que se fueron realizando y los cambios de dosis que conllevaron en una persona cercana que requirió iniciar un tratamiento anticoagulante por una fibrilación auricular no valvular de debut. Antes de llegar al primer control pasó por dos meses de espera, desde el establecimiento de la indicación en un Servicio de Urgencias hasta el primer contacto con un Hematólogo, durante los cuales, ya establecida la necesidad de anticoagulación oral, recibió heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas.
En total transcurrieron tres meses y medio desde el inicio del tratamiento con warfarina hasta la consecución de un INR en rango terapéutico, y cinco meses y medio desde el establecimiento de la indicación. Con estas cifras no es extraño que anhelemos una alternativa.
(4) ¿Son razonables estos intervalos entre cada medición del INR en el periodo de ajuste? Hay autores que recomiendan chequear el INR a diario o cada dos días hasta que esté en rango terapéutico durante dos días consecutivos (!!), y a partir de ahí chequearlo cada 3-5 días. Cuando se alcance un INR y una dosis estable durante una semana recomiendan realizar controles semanales, y cuando esté estable durante 2-3 semanas, aumentar los intervalos a 4 semanas. ¿Es razonable un control tan exhaustivo? Supongo que es discutible, pero entre un extremo y otro hay una distancia abismal y en ella, seguramente, un modo razonable de acercarse al problema.
(5) ¿Son razonables los intervalos de 4-6 semanas que se establecen habitualmente una vez que se ha alcanzado un INR estable? Si, como realmente ocurre, una sobredosificación o una infradosificación pueden representar un grave riesgo para la salud, estos intervalos son cuestionables. Hay bastantes estudios que muestran cómo un incremento del número de controles redunda en un aumento del tiempo en rango terapéutico (TTR), y esto parece justificar la superioridad de los programas de auto-monitorización, en los que los pacientes realizan controles con cadencia semanal o incluso mayor. En un estudio alemán, 200 pacientes monitorizados por el método convencional (controles cada 24 días) presentaron un TTR de 48%, que aumentó al 64% cuando los intervalos de control se redujeron a dos semanas, y al 76, 89 y 90% respectivamente al realizar los controles con intervalos de 8, 4 y 2 días.
En el mismo sentido, investigadores suecos (¿casualidad? seguramente no) utilizaron un modelo matemático para calcular el efecto producido sobre el TTR por un aumento de la frecuencia de los controles. Como se aprecia en la siguiente tabla, el TTR pasa del 58% para un intervalo de control de 21 días al 80.7% si los intervalos de control son de tres días.
La número (6) es una gran pregunta: ¿podemos mejorar la calidad del control de nuestros pacientes anticoagulados? Aquí sí que tengo respuesta: sí. Podemos porque otros lo han hecho, sólo hay que mirar e intentar ir por el mismo camino. En Suecia, en el año 2006, se creó AuriculA, un registro nacional de calidad de la anticoagulación oral, que incluye un programa de dosificación online que sugiere la dosificación de warfarina a través de un algoritmo basado en los dos últimos INR. En el año 2008 informaron de un TTR de 75.7% para los pacientes controlados en centros hospitalarios y de 80.3% para los controlados en centros de atención primaria.
Termino con el (7) ¿Seguirán siendo los ACOD no-inferiores a una warfarina bien manejada? Un reciente estudio, otra vez sueco, nos da alguna pista, mientras desde Canadá llaman a la acción.
No hay duda, en cualquier caso, de que hay mucho por hacer y de que, en lugar de tirarnos los trastos a la cabeza por las dudas de si lo nuevo es bueno o más bien no, deberíamos remangarnos y poner a funcionar lo que ya teníamos. Nuestros pacientes ganarían mucho.
Y mientras me dirijo a la estación a coger el tren de cercanías pienso en una extraña analogía. Hace diez años la mayor parte de los desplazamientos públicos de viajeros de cercanías en Asturias se hacían en tren. Entonces, por motivos que nos parecían oscuros, las líneas férreas fueron privadas de recursos y fueron deteriorándose hasta límites intolerables. Tanto es así, que los usuarios nos cansamos y dejamos de utilizar el tren, e incluso comenzamos a pedir que lo eliminaran. Y tanto se deterioró, y tanto lo abandonamos, que en unos pocos días al Ministerio de Fomento no le va a quedar más remedio que quitarle la condición de Servicio Público. El tren se muere, aunque bien mirado, ¿quién quiere tren, si tenemos estos autobuses tan buenos? Además, podemos privatizar las líneas de cercanías más rentables y seguro que mejoran muchísimo...
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