Actualización de la guía de la AHA sobre el tratamiento del ictus agudo: Intervenciones endovasculares

La última versión de las recomendaciones de la American Heart Associtation con respecto al tratamiento del ictus isquémico agudo data del año 2013. Sin embargo los últimos meses han conocido los mayores progresos en este campo en los últimos 20 años, por lo que parecía mandatorio y urgente llevar a cabo una actualización de las recomendaciones teniendo en cuenta los datos aportados por los últimos ensayos clínicos (hasta ocho). Hace unos días se presentó el documento que nos disponemos a comentar y que, por su extensión, desglosaremos en tres partes. Hoy atacamos los tratamientos endovasculares. He aquí sus recomendaciones al respecto:

• Los pacientes elegibles para recibir r-tPA intravenoso deben recibirlo incluso si se está considerando llevar a cabo tratamientos endovasculares (Clase I, nivel A)

Desde el principio la AHA deja claro que el tratamiento intravenoso con r-tPA debe ser el cimiento sobre el que se construya, ya que cuenta con una larga experiencia y una buena serie de ensayos clínicos que lo respaldan. Conviene, no obstante, recordar a este respecto la polémica que se ha vivido en las páginas del BMJ en los últimos meses con respecto a los ensayos que llevaron a la aprobación del uso del r-tPA entre las tres y las cuatro horas y media de evolución del ictus. Esta polémica ha suscitado el encargo de una revisión de las evidencias existentes por parte de las agencias evaluadoras de medicamentos del Reino Unido, cuyos resultados aún no están disponibles, y ha saltado incluso a los medios de información generalistas. Aquí podéis escuchar un programa de la radio pública británica que revisaba esta polémica hace unos días: Treating Stroke: The Doctor´s Dilemma

• Los pacientes deben recibir tratamiento endovascular con stent retriever si cumplen todos los criterios que siguen (Clase I, nivel A). 
• Puntuación mRS preictus de 0 a 1
• Ictus isquémico agudo que recibe tratamiento con r-tPA intravenoso en las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas de acuerdo con las guías.
• Oclusión de la arteria carótida interna o ACM proximal (M1)
• Edad mayor o igual de 18 años
• NIHSS mayor o igual a 6
• ASPECTS mayor o igual a 6, y
• El tratamiento puede ser iniciado (punción inguinal) en las primeras seis horas desde el inicio de los síntomas

Desde el punto de vista biológico no hay nada que diferencie demasiado a un paciente con una puntuación mRankin de 2 de un paciente con una puntuación de 0. Tampoco a un paciente de 17 años de otro de 18. Este apartado de las recomendaciones nace de la traslación directa de los criterios de inclusión en los ensayos clínicos, siempre más o menos arbitrarios. No existe por tanto evidencia de no efectividad en los pacientes que se quedan fuera de estos márgenes, sino ausencia de evidencia de efectividad. 

• Al igual que ocurre con el r-tPA intravenoso, cuanto menos tiempo transcurra desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión, mejor será el pronóstico clínico. Para asegurar el beneficio debería lograrse una reperfusión hasta TICI grado 2b/3 tan pronto como sea posible y dentro de las primeras seis horas desde el inicio del ictus (Clase I, nivel de evidencia B-R)

En este apartado le surgen al clínico algunas dudas. Si la eficacia del tratamiento endovascular acredita unos resultados tan netamente superiores a los de la fibrinolisis intravenosa, si los efectos adversos son muy asumibles, y si el tiempo hasta la reperfusión es el principal factor que determina el pronóstico, ¿no estaremos perdiendo el tiempo mientras administramos r-tPA y demoramos el tratamiento endovascular? Si el tratamiento endovascular está disponible ¿es razonable no usarlo mientras se administra al paciente un tratamiento que parece ser menos eficaz? Nuevos ensayos deberán responder a estos interrogantes. 

Por otro lado esta recomendación obliga a cambiar los protocolos de nuestros Códigos Ictus. La barrera se ha movido. Ya no está en cuatro horas y media, sino en seis. Es hora de reajustar la maquinaria.  

• Cuando el tratamiento se inicia después de seis horas desde el inicio de los síntomas la efectividad de la terapia endovascular es incierta (Clase IIb, nivel de evidencia C). Se precisan más ensayos clínicos para aclarar este punto.

•  En pacientes cuidadosamente seleccionados con oclusión de la circulación anterior que tienen contraindicaciones para el uso de r-tPA intravenoso, el tratamiento endovascular con stent retrievers completado en el curso de las primeras seis horas es una opción razonable (Clase IIa, nivel de evidencia C).

Está claro que esto rompe el techo de las posibilidades de actuación en los ictus agudos. Toda la retahila de contraindicaciones que lastraban las posibilidades de acceso de nuestros pacientes al tratamiento recanalizador en fase aguda se diluyen, con lo que el número de candidatos potenciales debe aumentar exponencialmente. Esto requiere recursos para ser llevado a cabo y las administraciones deben estar a la altura de estas exigencias para facilitar el acceso de toda la población a las nuevas opciones terapéuticas. 

• Aunque los beneficios son inciertos, el uso de tratamiento endovascular con stent retrievers puede ser razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con ictus isquémico en quienes se puede iniciar el tratamiento en las primeras seis horas de evolución de los síntomas y que son causados por oclusiones en la porción M2 o M3 de la ACM, ACA, AV, AB o ACP (Clase IIb, nivel de evidencia C).

Aunque no se menciona en las guías esta recomendación no debe hacernos olvidar que los procedimientos endovasculares no están exentos de complicaciones, y que estas serán probablemente mayores al tratar con vasos de menor calibre. Por ello es mandatorio que el intervencionista cuente con una experiencia suficiente y acreditada para garantizar un óptimo equilibrio de beneficios y riesgos. No estaría de más que se estableciera una regulación oficial del acceso a la realización de estos tratamientos que velara por la seguridad de los mismos, así como una auditoría permanente de los resultados.

• El tratamiento endovascular con stent retrievers puede ser razonable para algunos pacientes menores de 18 años de edad con ictus isquémico agudo y oclusión de gran vaso, en quienes se pueda iniciar el tratamiento en las seis primeras horas de evolución de los síntomas, si bien los beneficios no están establecidos en este grupo de edad (Clase IIb, nivel de evidencia C).

Está claro que los límites se diluyen y, por si el lector no lo ha advertido, no existe límite superior de edad en estas recomendaciones.

• Aunque los beneficios son inciertos, el uso de tratamiento endovascular con stent retrievers puede ser razonable para pacientes con ictus isquémico agudo en quienes se pueda iniciar el tratamiento en las seis primeras horas de evolución de los síntomas y que tengan una puntuación mRS>1, ASPECTS <6 o NIHSS <6, y oclusión de la ACI o ACM proximal (M1) (Clase IIb, nivel de evidencia B-R).

Parece razonable ignorar el límite de Rankin 1. Lo mismo con el NIHSS 6 (es sabido que el paciente con ictus agudo es inestable, que el 6 de ahora es el 21 de dentro de una hora, y que con la ACM ocluida lo bueno dura poco). Pero plantea dudas ignorar los límites del ASPECTS. ¿No podemos encaminarnos directamente hacia la recanalización futil o, peor aún, hacia la transformación hemorrágica?

•  No es necesario observar a los pacientes tras el tratamiento con r-tPA intravenoso para constatar beneficio clínico antes de programar el tratamiento endovascular y no se recomienda (Clase III, nivel de evidencia B-R).

Esta recomendación parece revelar desconfianza en el tratamiento con r-tPA intravenoso. En realidad, ¿qué sentido tiene programar un tratamiento en dos tiempos si lo ocurrido en el primer paso no condiciona el segundo? ¿Se asume que el pretratameinto con r-tPA va a mejorar la eficacia del tratamiento endovascular o se trata de un simple aferrarse a la lógica de los ensayos clínicos?

• Se prefieren los stent retrievers antes que el dispositivo MERCI (Clase I, nivel de evidencia A). El uso de dispositivos de trombectomía mecánica diferentes a los stents retrievers puede ser razonable en algunas circunstancias (Clase IIb, nivel de evidencia B-NR).

• Puede ser beneficioso el uso de un catéter guía con balón proximal o un catéter de gran calibre distal en lugar de un catéter guía cervical sólo en conjunción con los stent retrievers (Clase IIa, nivel de evidencia C). Futuros estudios deben examinar qué sistema proporciona las mejores tasas de recanalización con el menor riesgo de embolización.

• El objetivo técnico de la trombectomía debería ser un resultado angiográfico TICI 2b/3 para maximizar la probabilidad de un buen pronóstico funcional clínico (Clase I, nivel de evidencia A). El uso de otras técnicas de apoyo como la fibrinolisis intraarterial puede ser razonable para lograr los resultados angiográficos, si se completa en las seis primeras horas (Clase IIb, nived de evidencia B-R).

• Puede valorarse la angioplastia / stent de estenosis u oclusiones de la carótida cervical en el momento de la trombectomía pero la utilidad de este proceder es desconocida (Clase IIb, nivel de evidencia C). Se requieren estudios randomizados para aclarar este punto.

• El tratamiento inicial con fibrinolisis intraarterial es beneficioso para pacientes seleccionados cuidadosamente con ictus isquémicos de menos de seis horas de duración causados por oclusión de la ACM (Clase I, nived de evidencia B-R). Estos datos, no obstante, se derivan de estudios que ya no reflejan la práctica actual, e incluyen fármacos fibrinolíticos ya en desuso. No se ha establecido la dosis de r-tPA intraarterial adecuada y el r-tPA no ha sido aprobado por la FDA para su uso intrarterial. Por ello se aconseja el tratamiento endovascular con stent retrievers por encima de la fibrinolisis intraarterial como tratamiento de primera línea (Clase I, nivel de evidencia E).

• Puede valorarse el uso de la fibrinolisis intraarterial iniciada dentra de las seis primeras horas desde el inicio del ictus en pacientes cuidadosamente seleccionados con contraindicaciones para el uso de r-tPA intravenoso, pero las consecuencias son desconocidas (Clase IIb, nivel de evidencia C).

• Puede ser razonable utilizar la sedación consciente más que la antestesia general durante el tratamiento endovascular del ictus isquémico. Sin embargo la selección de la técnica anestésica debe individualizarse en función de factores de riesgo, tolerancia al procedimiento y otras características clínicas. Se precisan ensayos randomizados (Clase IIb, nivel de evidencia C). 

En la próxima entrada analizaremos las nuevas recomendaciones referidas a las técnicas de imagen a emplear en el ictus agudo.

Por cierto, las guías completas están aquí.

Y, por cierto, para interpretar correctamente clases y niveles de evidencia, aquí está la chuleta: