AAN: pasen y vean
Para los que no tuvisteis la suerte de asistir a la Reunión Anual de la AAN en Washington, la Academia nos ofrece la posibilidad de ver gratuitamente en su página web las sesiones plenarias. A través de este enlace (seleccionando FREE PLENARY SESSIONS) podéis acceder a las 35 presentaciones. Un lujo.
Estudio AVERT: de Glasgow a The Lancet
Desde hace muchos años las guías de práctica clínica insisten en la necesidad de una movilización temprana de los pacientes con ictus agudo, si bien no está claro cómo de temprana debe ser y la evidencia científica en que se apoyaba esta recomendación era más bien endeble. La recomendación se basaba en la idea de que el reposo en cama afecta negativamente al sistema musculoesquelético, respiratorio, cardiovascular e inmune, haciendo más lenta la recuperación, y también en la necesidad de evitar complicaciones ligadas a la inmovilidad. En contraposición puede argüirse que el tejido en penumbra puede verse perjudicado con la elevación de la cabeza. Con el fin de clarificar estos hechos se realizó el estudio AVERT, presentado en la última Reunión Europea de Ictus de la ESO y publicado en Lancet. Se trata de un extenso estudio que randomizó 2104 pacientes a movilización muy temprana (antes de 24 horas), con rehabilitación así mismo más temprana e intensiva, o al protocolo habitual de los centros participantes. El estudio concluye que la rehabilitación muy temprana reduce las probabilidades de un pronóstico favorable a los tres meses. Estos resultados vienen a arrojar un poco de luz sobre los protocolos de manejo del ictus agudo, pero debe tenerse en cuenta que la diferencia entre el grupo de movilización temprana y el grupo que siguió el protocolo habitual no era muy grande, llevándose a cabo la movilización antes de las 24 horas en más del 60% de los pacientes de este segundo grupo.
En la reunión de Glasgow el estudio fue acogido con gran interés, de acuerdo con Medscape. La Dra. Valeria Caso especuló sobre la causa de estos resultados:
"I think it shows that patients should not be moved too early — that passive mobilization is better in the first 24 hours." "Maybe the circulation needs some time to accept the new situation of brain trauma."Una vez más es de suponer que a la hora de trasladar estos resultados a la práctica clínica deban ser individualizados: no es lo mismo un ictus grande que uno pequeño, ni una carótida ocluida que un AIT cardioembólico.
Inestabilidad postural y patología de pequeño vaso
En la revista Stroke se ha publicado un interesante estudio japonés que explora la relación entre la inestabilidad postural, tan frecuente en los pacientes ancianos, y la patología cerebrovascular microangiopática. Los autores miden la inestabilidad postural utilizando el "one-leg standing time", o sea el tiempo que aguanta el paciente apoyado sobre un sólo pie, y encuentran una indudable correlación entre el acortamiento de este parámetro y la patología microangiopática, tanto con los lacunares, como con las microhemorragias o con la hiperintensidad de la sustancia blanca periventricular.
María cumple 20 años
Miguel Gallardo es un dibujante catalán de comics que se hizo famoso en los años 70 como el creador de Makoki, personaje emblemático del underground español de los 80. También fue uno de los fundadores de la revista El Víbora. En el año 2007 publicó "María y yo", un diario de viaje en el que contaba unas vacaciones en Canarias con su hija María. María es autista y en el libro su padre cuenta con mucho humor y gran ternura las cosas que les pasan, permitiéndonos entender mejor la enfermedad de María. Este año acaba de publicar "María cumple 20 años", donde podemos reencontrarnos con María y comprobar cómo ha cambiado en este tiempo. Y mientras conseguís los libros podéis ir haciendo boca con el magnífico documental basado en el primero de ellos que dirigío Félix Fernández de Castro.
Hola Dr. Calleja, me presento. Soy David Aso, fisioterapeuta en esto de lo neurológico, y acabo de descubrir su blog, así que me aventuro en mi primer comentario! Por cierto, asistí a la Jornada sobre logopedia e ictus, la cual intervino, felicitarle por la exposición.
ResponderEliminarSobre la movilización muy temprana del paciente agudo postictus, muy interesantes los resultados, donde el planteamiento de 24 horas tras ictus, me parece un poco aberrante, y me refiero con ello, que se saltan los periodos de restauración/reparación de los tejidos. La idea es algo muy similar con lo que hacen los futbolistas, muchas veces no se respetan los tiempos biológicos de recuperación, y muchos de ellos se vuelven a "romper"...
Creo que pasa lo mismo con el ictus, el tiempo de estabilización es clave, tal y como muestra el estudio que ha aportado, pero también es indiscutible que la movilización una vez estabilizado el paciente, es clave para un factor pronóstico favorable, y empieza a haber extensa bibliografia, como muestran las Guías de Práctica Clínica.
A veces nos "pasamos" en el concepto de intervencionismo, puesto que queremos siempre lo mejor para el paciente, replanteándonos si nuestra actuación es la más correcta y óptima, pero la biología muchas veces nos para los pies. No por mucho intervenir, amanece más temprano. De hecho, a muchos fisioterapeutas nos pasa, nuestra lucha diaria de intervenir o no intervenir, cuando a veces no hacer nada y dejar la historia natural del proceso es mejor, que la propia intervención de la fisioterapia (lo vemos en este mismo estudio). Incluso, me atrevo a decir, que tenemos otra lucha específica, como la regresión a la media estadística, o el mismo efecto placebo... Nada fácil.
Muchas gracias por su aporte.
Saludos cordiales
Muchas
Buenas tardes David. Es un placer conocerle y no quiero dejar de felicitarle por el proyecto de Neurofunción. La página web tiene muy buena pinta y les deseo la mejor de las suertes. La capacidad del equipo está fuera de toda duda y sería de justicia que se viera recompensada por el éxito.
EliminarLleva razón en que el planteamiento del estudio AVERT es un poco estrambótico. Han llevado al extremo la literalidad de una recomendación ambigua ("Hay que movilizar precozmente a los pacientes con ictus"), saltando por encima de los más elementales principios de la fisiopatología de la enfermedad.
Y con respecto a su último comentario, no hay ninguna duda de que a veces es mejor no actuar, y es difícil no hacerlo, porque nos han educado en el sentido contrario, y el propio paciente y sus familiares no son capaces de entender a veces que no actuar y dejar que la naturaleza lo haga es el mejor camino.
Es un placer haber contactado. Ya nos leemos.
Un saludo.
Hola Dr. Calleja, me dejas muy sorprendido gratamente sobre el conocimiento del proyecto, muchas gracias por el interés. Sin duda, está invitado a visitarnos cuando quiera, así como si quiere que organicemos alguna charla, nos complacería contar con usted.
EliminarTiene un blog muy interesante, le animo a que siga compartiendo ese conocimiento, es información relevante tanto para pacientes como para profesionales, e iré comentando sucesivas entradas. Lo mismo le interesa mi blog: davidaso.fisioterapiasinred.com. Una visión algo distinta de la fisioterapia neurológica a la que normalmente quizá esté acostumbrado a ver por el HUCA (si me equivoco, rectifíqueme).
Un cordial saludo y gracias por la pronta respuesta anterior
Querido David,
EliminarSoy poco amigo de los formalismos, así que si no te importa podemos tutearnos. Conocí Neurofunción a través de un retweet y luego investigué sobre el proyecto, que me parece muy sólido, sobre todo por la solidez de quienes lo conformáis, así que espero que os vaya muy bien. Si os apetece que me acerque algún día a dar una charla será un placer, siempre que lo planifiquemos con cierta antelación.
He visto tu blog y me parece apasionante, así que aquí tienes a un nuevo seguidor. Respecto a lo que comentas sobre la fisioterapia del HUCA, debo decir que hay de todo, y junto a visiones excesivamente clásicas, hay algunos compañeros que adoptan paradigmas muy cercanos a lo que tú propones en tus textos. Creo que el gran problema del HUCA es la sobrecarga, que no deja tiempo para reflexionar sobre lo que hacemos y nos somete a un ritmo asistencial vertiginoso, relegando la discusión, la reflexión e incluso la investigación al rincón de lo anecdótico. Y eso es malo.
Un abrazo y gracias por todo. Es un placer y una suerte haber dado con vosotros.
Sergio